医療情報技師サブノート　医学・医療　社会保障と医療制度1

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医療制度

医療を受ける者に与える日本の医療の特徴には、「国民皆保険」、「フリーアクセス」、「現物支給」という3つがあります。

• フリーアクセスとは、患者が自由に医療機関を選ぶことができることです。

また、医療を受ける者対して、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を作るための法律として医療法が定められました。

国民皆保険とは

日本では、すべての国民に医療保険の加入が義務付けられています。

国民全員がなにかしらの医療保険制度に加入することで、一定の自己負担で医療を受けることができるようになっています。

加入する保険制度は労働者の性質によって変わります。(詳しくは、以下の健康保険の種類を参照)

社会保障制度

社会保障制度は、国民の「安心」、生活の「安定」を支えるセーフティネットで、「社会保険」、「社会福祉」、「公的扶助」、「保健医療・公衆衛生」などからなり、子供から子育て世代、お年寄りまで全ての生活を生涯にわたって支えるものです。

日本の社会保障の施策には次のようなものがあります。

• 年金保険制度
• 労働保険制度(雇用保険、労災保険)
• 医療保険制度(健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度など)
• 介護保険制度
• 生活保護
• 児童手当　など

健康保険の種類

保険料を支払い、保険証を発行してもらう健康保険には様々な種類があります。

その種類には以下のようなものがあります。

健康保険(職域保険・被用者保険)の種類

健康保険組合
比較的大きめの企業が設立する保険組合。その企業に所属する労働者が加入します。

全国健康保険協会(協会けんぽ)
健康保険組合を設立していない中小企業の労働者が加入する保険。

船員保険
船員が加入する保険。業務上の災害や事故でも保険給付が行われます。

共済保険
国家公務員、地方公務員、私学の教職員が加入する保険。

国民健康保険(地域保健)

国民健康保険
上記保険に加入していない労働者以外が加入する保険。自営業、フリーター、無職等が加入します。運営主体は、以前は市町村だったのですが、現在は都道府県になります。運営自体は市町村でも行われています。

国民健康保険組合
同業者組織が集まってできた保険組合。例えば、税理士など独立している人たちが集まって○○税理士健康保険組合といった組合を作ります。業種には、医師、歯科医師、土建築、利用、美容、食品、芸能、浴場など様々あります。

後期高齢者医療制度
75歳以上の人、および65歳以上で一定の障害の状態にある人が加入する保険。運営者は後期高齢者医療広域連合であり、都道府県単位で運営が行われています。

健康保険の負担割合

医療を受ける際、医療機関に保険証を提示することで、一定割合の支払いのみで診察や治療などの医療行為(現物)を受けることができる制度を現物給付といいます。

現物給付における自己負担割合は次のようになります。

• 0歳～5歳　…　2割負担
• 6歳(義務教育就学後)～69歳　…　3割負担
• 70歳～74歳　…　2割負担(現役並所得は3割)
• 75歳～　…　一般所得1割、一定以上2割、現役並所得3割

診療報酬

診療報酬は、診療行為(診察、検査、投薬、手術等)に応じて点数定められており、それらを合計することにより算出することになります。

通常は1点＝10円として算出します。

診療行為の点数は診療報酬点数表に記載されています。

この診療報酬点数および薬価基準は、原則として2年に一度改定が行われます。ただし、必要に応じて随時点数が改定される場合があります。

保険診療報酬制度の仕組み(医科)

病院は、診療行為について詳細に記録し、診療報酬明細書(レセプト)を作成する。そして、レセプトを審査・支払機関に送付することで報酬を請求することができます。

• 保険料の納付
• 保険証の交付
• 医療行為の提供
• 一部負担金の支払い
• 診療報酬の請求(レセプト送付)
• 審査後レセプトの送付
• 請求金額の支払い
• 診療報酬の支払い

• 審査・支払機関には、社会保険資料報酬支払基金や国民健康保険団体連合会があります。

DPC/PDPS

DPC/PDPSとは、特定機能病院を対象に導入された急性期入院医療を対象とする診断群分類に基づく、1日あたり包括払い制度のこと。

診療報酬は、患者が受けた診療行為を合計する「出来高払い」が原則です。しかし、それを利用して診療行為を過剰に行い、医療費が高騰する問題が指摘されていました。そこで取り入れられた制度としてDPC/PDPSがあります。

DPC/PDPSは、診断群分類(DPC：病名や治療内容に応じて分類されるもの)に標準的に必要とされる検査、注射、投薬、処置、入院基本料など(包括部分)の費用を含んだ1日あたりの医療費の算出を行います。

DPCは14桁のコードで表され、このコードを決定する傷病名は入院期間中にもっとも医療資源を投入したものが選ばれます。

検査や投薬等は何度行っても医療費が増えないので、無駄のない効率的な運用が必要となります。また、患者を長期入院させるとインセンティブにより1日あたりの単価がさがるなどの工夫も取られています。

これにより、効率の良い医療が提供されるようになってきています。

出来高払いとDPC/PDPSの違いは次のようになります。

旧方式 (出来高方式)		DPC/PDPS (包括方式)
入院料 検査料 画像診断料 投薬料 注射料 処置料(1000点未満)		DPCの1日の包括評価点数 × 入院日数 × 医療機関別係数 × 10円(1点10円から) ※上記金額に 入院料、検査料、画像診断料、 投薬量、注射料、 処置料(1000点未満)を含む
内視鏡検査料		内視鏡検査料
処置料(1000点以上)		処置料(1000点以上)
手術・麻酔料		手術・麻酔料
放射線治療料		放射線治療料

医療機関別係数とは、病院の機能評価係数や調整係数になります。人員配置や病院機能が優れている、医療の質が期待できること等があると評価が上がり、収入があがります。

保険診療報酬制度の仕組み(歯科)

歯科の保険資料制度の特徴には医科のようなものが挙げられます。

• 診療報酬請求は、医科と同様に1ヶ月ごとに行われる。
• 診療報酬明細書(レセプト)は、歯科専用のものが使われる。
• 歯科口腔外科のある病院では、入院・入院外の区別、医科点数準用のルールが加わることがある。
• 義歯やブリッジなど保険を使わない自由診療がある。
• 歯科矯正治療は基本自由診療だが、一部保険診療が認められるものがある。
• 電子レセプト請求で未コード化傷病名が問題となっている。

保険診療の適用

医師が保険医に登録をして、「保険医療機関および保険医療養担当規則」を遵守して診療を行えば診療報酬点数表に定められた点数を請求できます。

ただし、無診療診察や過剰診療、保険外診療を行った場合は保険請求できません。

保険適用できないものには次のようなものがあります。

• 入院時の食事代
• 入院にかかる雑費や日用品代
• 差額ベッド代
• 自費診療
• 高度先進医療
• 業務上の病気やケガ(労災保険で扱う)
• 通勤途中の事故(労災保険で扱う)
• 肩こりや腰痛等の整骨院・鍼灸・マッサージ等
• 予防接種
• 正常分娩(自然分娩)
• 人工妊娠中絶
• 美容整形手術
• 健康診断、結核診断、人間ドック
• 特殊治療・新治療
• 薬価基準未収載医薬品の施用および処方
• 研究目的の検査
• 犯罪・故意の事故
• 少年院に入院中、監獄・留置所に拘禁留置中
• 交通事故等第三者行為

介護保険法

加齢に伴う疾病等により要介護状態になった場合、必要な保健医療サービス、福祉サービスにかかる給付を行い、国民の健康医療の向上および福祉の増進を図ることを目的とした法律を介護保険法といいます

介護保険法の基本理念は、「利用者本位」、「利用者選択の尊重」、「自立支援」の3つになります。

介護保険制度は、介護保険法に基づいた社会保障制度で2000年4月から導入されました。

介護保険制度の加入者は、第1号被保険者と第2号被保険者で構成されます。

• 第1号被保険者　…　65歳以上
• 第2号被保険者　…　40歳～64歳

上記に該当する人は、介護保険料を支払うこととなります。

介護保険の保険者は、市町村および特別区になります。

保険の負担割合は、加入者が50％、公費(市町村および都道府県)が50％となっています。

介護保険制度は、第1号被保険者と第2号被保険者の方が訪問介護や訪問看護といった介護サービスを利用した場合、サービスにかかった費用を一部負担してもらえます。利用者は原則1割負担(所得によって、2割もしくは3割)です。

ただし、サービスを受けるには以下のような条件が必要となります。

第1号被保険者　…　要介護状態・要支援状態が必要
第2号被保険者　…　要介護状態・要支援状態が必要で、それらが老化に起因する疾病であることも必要

要介護の場合は、「介護給付」を、要支援の場合は「予防給付」が支給されます。ただし、認定に有効期限(最長4年)があり、更新手続きが必要となります。

介護保険によるサービスには次のようなものがあります。

• 居宅サービス　…　訪問看護、通所介護、ショートステイなど
• 施設サービス　…　介護老人福祉施設(老人ホーム)、介護老人福祉施設など
• 地域密着型サービス　…　市区町村で提供されるサービス
• 福祉用具貸与・購入費支給　…　介護ベッド、車椅子、補助具など
• 住宅改修費支給　…　段差解消、手すり等の設置など

介護保険には利用限度額が定められており、限度額を超えると全額自己負担になります。

そこで、給付額の範囲内でサービスを受けられるようにケアプランを作成します。

ケアプランは自分でも作成できますが、専門知識や情報が必要となります。

そこで、居宅介護支援事業所などのケアマネージャーに作成を依頼することもできます。

保健・医療・服に関する行政組織

近年、都道府県や市町村の役割が高まってきています。

きめ細かなサービスをするためには、国ではなく地方自治体が行う方が効率良いわけです。

市町村の役割
母子保険、高齢者保健、予防接種等

都道府県の役割
医療体制の整備、難病対策、精神保健、地域医療構想、医療データの収集とそれに伴う政策立案

医療専門職

国家資格

国や地方公共自体などが試験を行う資格。法律によって定められています。

医師
医療及び保健指導を司ることによって、公衆衛生および増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保する職業。

歯科医師
患者の口腔内を診療・診察することができる職業。

看護師
傷病者や褥婦(産後間もない女性)の療養上の世話をしたり、診療の補助を行う職業。

助産師
助産または妊婦、褥婦もしくは新生児保健指導を行う職業です。女性しかなることができない資格。

保健師
地域に住む住民の保健指導や健康管理、乳幼児健診などを行う職業。

薬剤師
医師が交付した処方箋に基づいて薬を調剤したり、服薬指導、薬歴管理を行う職業。

臨床検査技師
医師の指示のもと、患者の血液などの検体や、脳などの患者の身体の検査を行う職業。

臨床放射線技師
医師の指示のもと、CTやMRIなどの放射線を扱う検査を行う職業。

理学療法士
座る、立つなどの日常生活を行う上で基本となる動作の改善するためにリハビリテーションを行う職業。

作業療法士
食事、入浴、仕事、学習などの日常生活を行う上で必要な動作の改善をするためにリハビリテーションを行う職業。

言語聴覚士
話す、聴くなどといった音声機能、言語機能または聴覚機能に障害がある者にたいして訓練や検査、指導等を行う職業。

視能訓練士
両眼視機能に障害がある者に対して、矯正訓練や検査などを行う職業。

臨床工学技士
生命維持装置などの機械を扱ったり、医療機器の管理を行う職業。

救急救命士
救急車に乗って、病人や事故にあった人の応急処置を行う職業。

管理栄養士
入院患者などに対し、食事や栄養の指導をしたり、給食の献立を立てたりする職業。

公認心理師
心理学の知識を利用してカウンセリングなどを行う職業。

民間資格

民間の事業者が認定する資格。業務独占は基本的にはありません。

診療情報管理士
診療情報をデータベースに入力したり、さまざまな統計資料を作成したりする資格。

医療情報技師
医療と情報の知識を備えて、システムの管理等を行う資格。

臨床心理士
公認心理士の前身となる資格。

医師事務作業補助者
医師のかわりに事務作業を行うための資格。

公的資格

財団法人、社団法人、地方公共団体などが認定する資格。国が認定するわけではないので、国家資格とはことなります。

准看護師
各都道府県知事が認定する資格。医師や歯科医師、看護師の指示のもと、看護や診療の補助をおこなう職業。

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医療専門職には、資格を持たないとその業務ができない業務独占資格と、資格をもつことで特定の資格名称(肩書)を名乗ることができる名称独占資格があります。業務独占資格は、名称独占資格の性質を併せ持つものもあります。

業務独占資格(ほとんどが名称独占資格も兼ねます)

• 医師
• 歯科医師
• 診療放射線技師
• 理学療法士
• 作業療法士
• 視能訓練士
• 臨床工学技士
• 義肢装具士
• 救急救命士
• はり師
• きゅう師
• 柔道整復師
• 助産師
• 看護師
• 准看護師
• 歯科衛生士
• 歯科技工士

名称独占資格

• 保健師
• 管理栄養士
• 介護福祉士
• 社会福祉士
• 公認心理師

• 本サイトでは、総務省業務独占資格制度一覧を参考に分類しています。
  過去問解答等では理学療法士と作業療法士などが名称独占資格として分類されていますので、そちらで出題される可能性があります。
• 参考文献
  総務省　業務独占資格制度一覧
  https://www.soumu.go.jp/main_sosiki/gyoukan/kanri/990707b1.htm

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守秘義務について

基本的には、各資格法により定められています。(臨床工学技士であれば、臨床工学技士法であるなど)

しかし、中には刑法などに定められているものがあります。

刑法　…　医師、歯科医師、薬剤師、助産師

看護師助産師看護師法　…　保健師、看護師、准看護師

医師法における業務の特徴

医師法における業務については、以下のような特徴があります。

• 応召義務があり、診療の求めがあった場合、正当な事由がない限りこれを拒んではならない。
• 診断書の交付も、求めがあった場合、正当な事由がない限りこれを拒んではならない。
• 医師は自ら診療しないで治療をしてはいけない。診療せずに診断書、処方箋、出生証明書、死産証書を交付してはいけない。また、自ら検案しないで検案書を交付してはならない。※ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書についてはこの限りではない。
• 診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
• 診療録を作成した場合、5年間保存しなければならない。

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